Kāda ir kopējā situācija kardioloģijā Latvijā? Par ko mums vajadzētu runāt vairāk?

– Kopumā arī kardioloģijā, tāpat kā medicīnā kopumā, ir zināms progress un jaunas iespējas, kādu agrāk nebija. Par to droši vien liecina arī iedzīvotāju vidējā dzīves ilguma palielināšanās. Ja runājam tieši par kardioloģiju, ļoti būtiska ir jaunu tehnoloģiju un mazinvazīvu procedūru attīstība. Piemēram, šobrīd ir iespējams nomainīt aortas vārstuli caur cirkšņa artēriju ar katetra palīdzību, bez lieliem griezieniem. Ir daudz lielākas iespējas ārstēt dažādas retas slimības, piemēram, amiloidozei ir pieejami jauni medikamenti. Arī dažādas aritmijas iespējams ārstēt invazīvi, kas vēl pirms 30 gadiem nebija iespējams. Medicīna kopumā attīstās arvien vairāk intervencionālā virzienā – mēs ārstējam ne tikai ar zālēm, bet izmantojam arī jaunas tehnoloģijas. Taču te ir arī Latvijas kardioloģijas paradokss. Lai gan mums ir panākumi ļoti modernās ārstēšanas jomās, joprojām ir salīdzinoši augsta mirstība no tā sauktajiem novēršamajiem cēloņiem, salīdzinot arī ar OECD valstu vidējiem rādītājiem.

Manuprāt, problēma lielā mērā ir profilaksē un cilvēku veselības pratībā. Cilvēki ne vienmēr pietiekami seko saviem riska faktoriem un ne vienmēr zina, kas viņiem būtu jādara. Te ir jautājums arī par ģimenes ārstiem, sabiedrības izglītošanu un veselības mācību skolās.

Ja būtu jānosauc trīs prioritātes sirds un asinsvadu aprūpē, kurām valstij būtu jāparedz finansējums un konkrēts rīcības plāns, kas tās būtu?

– Pirmkārt, noteikti jādomā par strukturētāku pieeju profilaksei. Jau šobrīd kardiologi kopā ģimenes ārstiem ir izstrādājuši algoritmu, izmantojot starptautiski atzīto SCORE2 kalkulatoru sirds un asinsvadu slimību riska novērtēšanai, kas prognozē 10 gadu risku piedzīvot kardiovaskulāru nāvi, nefatālu miokarda infarktu vai insultu. Analizējot holesterīna līmeni, asinsspiedienu, smēķēšanu un citus rādītājus, iespējams noteikt, vai cilvēkam ir zems, mērens, augsts vai ļoti augsts risks. Atbilstoši riskam ģimenes ārsta praksē var uzsākt nepieciešamos izmeklējumus un ārstēšanu, piemēram, samazināt holesterīna līmeni vai regulēt asinsspiedienu.

Otra lieta ir pacienti, kuriem sirds un asinsvadu slimība jau ir diagnosticēta. Viņiem nepieciešama agrīna un strukturēta novērošana. Nevis pacients pats mēģina kaut kur pierakstīties un, sastopoties ar ilgu gaidīšanu, atmet visam ar roku, bet būtu jārada sistēma, kurā pēc infarkta, insulta, sirds mazspējas dekompensācijas vai mirdzaritmijas epizodes cilvēkam noteiktā laikā ir paredzēta kontroles vizīte pie kardiologa. Šādā sirds kabinetā varētu veikt elektrokardiogrammu, ehokardiogrāfiju, pārrunāt analīžu rezultātus. Tas ir īpaši svarīgi sirds mazspējas pacientiem, kuri nereti pēc stacionēšanas dekompensācijas dēļ kaut kur pazūd. Taču agrīnas kontroles vizītes ir nepieciešamas, piemēram, lai pielāgotu medikamentu devas un pārbaudītu nieru funkciju, asinsspiedienu un pulsu. Ir pierādīts, ka intensīva devu titrēšana ārsta uzraudzībā uzlabo arī klīniskos rezultātus.

Trešā lieta ir pieejamības jautājums. Rindas ir pietiekami garas, un viens no risinājumiem varētu būt digitālo rīku izmantošana un pacientu attālināta monitorēšana. Gan pacienti ar aritmijām, gan sirds mazspēju varētu speciālās lietotnēs ievadīt aktuālos veselības datus, bet koordinators vai ārsts izvērtētu, vai nepieciešama klātienes vizīte vai pietiek ar attālinātām rekomendācijām.

Par sirds mazspēju Latvijā – vai mums ir precīzi dati par tās izplatību un mirstību?

– Diemžēl šādas statistikas mums nav. Vairākus gadus piedalāmies Eiropas Sirds mazspējas asociācijas veidotajos reģistros, un Latvija ir viena no nedaudzām valstīm, kur šādas precīzas statistikas nav.

Iemesls ir pavisam vienkāršs – mums nav nacionāla sirds mazspējas pacientu reģistra. Turklāt Latvijā izmantotā Starptautiskā slimību klasifikācija – SSK-10 šobrīd neparedz tādu precīzu sirds mazspējas iedalījumu, kādu izmantojam klīniskajā praksē. Līdz ar to statistikā bieži parādās vienkārši “neprecizēta sirds mazspēja”.

Tāpat ne visi pacienti nonāk stacionārā. Cilvēki ar vieglākām sirds mazspējas formām bieži ārstējas ģimenes ārsta uzraudzībā vai mazākās slimnīcās. Tāpēc bez vienota reģistra ir grūti precīzi pateikt, cik pacientu mums ir un kāda ir mirstība.

Zinām, ka Eiropā sirds mazspēja ir aptuveni 1–2% populācijas. Pēc Nacionālā veselības dienesta datiem medikamenti ar diagnozes kodu I50, kas atbilst sirds mazspējai, tiek izrakstīti aptuveni 50 tūkstošiem cilvēku. Ņemot vērā, ka Latvija kopumā ir augstāka riska reģions nekā, piemēram, Francija vai Spānija, man šķiet, ka sirds mazspējas pacientu mums varētu būt vēl vairāk. Jautājums ir, vai mēs viņus visus atpazīstam un atbilstoši ārstējam. 

Kāpēc sirds mazspējas prognozi mēdz salīdzināt ar onkoloģiskām slimībām?

– Hroniska sirds mazspēja ir klīnisks sindroms, nevis vienkārši viena atsevišķa diagnoze. Tā ir sekas kaut kam citam. Visbiežāk iemesls ir sirds un asinsvadu slimība, bet sirds mazspēju var izraisīt arī diabēts, vairogdziedzera slimības, dažādas infekcijas, miokardīts vai ķīmijterapija. Sirds mazspējas gadījumā cieš ne tikai pati sirds. Citi orgāni saņem nepietiekamu asinsapgādi, var pasliktināties nieru funkcija un kognitīvās spējas. Arī skeleta muskuļi nesaņem pietiekamu apasiņošanu, tāpēc cilvēks jūtas noguris un nevar izdarīt tik daudz kā iepriekš.

Smagās sirds mazspējas stadijās prognoze joprojām ir slikta. Kādreiz uzskatīja, ka trešajā un ceturtajā funkcionālajā klasē piecu gadu dzīvildze ir tikai ap 50%. Taču arī šeit situācija uzlabojas.

No jaunumiem - cik nozīmīga sirds mazspējas pacientiem būtu finerenona iekļaušana kompensējamo zāļu sarakstā?

– Finerenons ir nesteroīds minerālkortikoīdu receptoru antagonists. Salīdzinoši nesen tam apstiprināta indikācija sirds mazspējas ar saglabātu kreisā kambara izsviedes frakciju ārstēšanai. Pacientiem ar samazinātu izsviedes frakciju mums jau ir četru pamatgrupu medikamentoza terapija. Savukārt pacientiem ar saglabātu izsviedes frakciju pierādījumos balstītas ārstēšanas iespēju ilgstoši bija ļoti maz. Tikai kopš 2023. gada Eiropas kardiologu biedrības vadlīnijās ir iekļauti SGLT2 inhibitori (dapagliflozīns un empagliflozīns), bet jaunajās vadlīnijās, kas publicētas nupat Eiropas kardiologu kongresa laikā, ir paplašinātas steroidālo minerālkortikoīdu receptoru antagonistu indikācijas, paredzot to lietošanu visiem sirds mazspējas pacientiem neatkarīgi no kreisā kambara izsviedes frakcijas, kā arī pirmo reizi pacientiem ar saglabātu kreisā kambara izsviedes frakciju ar IA rekomendāciju klasi iekļauts finerenons.  Lielākā sirds mazspējas pacientu problēma ir tā, ka bez atbilstošas terapijas viņi nereti nonāk slimnīcā. Katra dekompensācijas epizode un hospitalizācija pasliktina prognozi un tuvina beigu sirds mazspējas stadijai. Finerenons ir jauna iespēja uzlabot pacientu prognozi. Turklāt finerenons jau ir pierādījis ieguvumu pacientiem ar diabētu un hronisku nieru slimību ar albuminūriju. Gan cukura diabēts, gan hroniska nieru slimība ir bieži iemesli sirds mazspējas ar saglabātu kreisā kambara izsviedes frakciju attīstībai. Savukārt sirds mazspējas gadījumā bieži pasliktinās arī nieru funkcija, tāpēc šeit būtu ieguvums gan no sirds, gan nieru viedokļa, jo steroidālajiem minerālkortikoīdu receptoru antagonistiem pierādījumu par nieru funkcijas pasliktināšaanās aizkavēšanu nav.

Kādas ir būtiskākās iezīmes jaunākajās Eiropas Kardiologu biedrības vadlīnijās un cik ātri tās iespējams ieviest Latvijā?

– Šajās vadlīnijās ir mainījusies sirds mazspējas klasifikācija. Ja agrāk sirds mazspēju atkarībā no kreisā kambara izsviedes frakcijas dalījām 3 grupās, tagad vadlīnijas rekomendē tikai 2 grupas - proti, sirds mazspēju ar samazinātu kreisā kambara izsviedes frakciju, kad tā ir zem 50%, un sirds mazspēju ar saglabātu izsviedes frakciju, ja izsviedes frakcija ir  ³ 50%.  Tāpat 20 gadus pēc Amerikas sirds asociācijas arī Eiropas Kardiologu biedrība iesaka izmantot tā saucamo ABCD klasifikāciju, kas ietver ne tikai pacientu simptomus un funkcionālo kapacitāti, kā tas ir NYHA klasifikācijā, bet arī informāciju par sirds strukturālām un funkcionālām izmaiņām, un A stadijā pat  tikai norāda uz paaugstinātu sirds mazspējas attīstības risku (piemēram, pacienti ar paaugstinātu asinsspiedienu, potenciāli kardiotoksisku ķīmijterapiju utt.). Un arī šāds dalījums, protams, akcentē profilakses nozīmi. Jaunās vadlīnijas pirmo reizi sniedz rekomendācijas pacientiem ar asimptomātisku sirds mazspēju jeb sirds mazspējas B stadiju. 

Patlaban ir skaidrs, ka līdz ar izmaiņām klasifikācijā mainās arī visiem zināmo medikamentu lietošanas nosacījumi, kas vairs īsti neatbilst esošajiem medikamentu izrakstīšanas nosacījumiem Kompensējamo zāļu sarakstā. Tātad būs jāstrādā pie tā, lai šie nosacījumi atbilstīgi mainītos arī Kompensējamo zāļu sarakstā un nebūtu pretrunā ar vadlīnijām. Atšķirībā no iepriekšējām vadlīnijām jaunajās ir precizēti arī nātrijurētisko peptīdu sliekšņi sirds mazspējas diagnozei atkarībā no pacientu vecuma. 

Vēl būtu jāpiemin, ka šīs vadlīnijas mazliet savādāk kopumā strukturē sirds mazspējas ārstēšanu – izdalot pamata terapiju, kas ietver medikamentus ar IA rekomendāciju klasi (un arī jaunais medikaments sirds mazspējas ar saglabātu kreisā kambara izsviedes frakciju ārstēšanai finerenons ir iekļauts šajā pamatterapijas grupā), papildus terapiju, kas ietver medikamentus ar zemāku (IIA un IIB) rekomendāciju klasi, kas tiek rekomendēti šaurākām pacientu grupām, kā arī cilpas diurētiķus (IA rekomendāciju klase) pacientiem ar sastrēguma simptomiem, un vadlīnijās ieteiktas intervences (šī terapijas sadaļa ietver dažādas implantējamas ierīces, revaskularizāciju, transkatetra metodes vārstuļu slimību ārstēšanai utt.). Un kā papildus iespējas vēl tiek minētas rehabilitācijas programmas un telemetrija. Ar AII rekomendāciju klasi kā papildus terapija pacientiem ar izsviedes frakciju virs 45 % un adipozitāti (ĶMI³30 g/m²) tiek rekomendēts GLP1-RA semaglutīds vai GIP/GLP1-RA tirzepatīds. Arī tas ir jaunums sirds mazspējas vadlīnijās. 

Cik ātri šie jaunie medikamenti nonāks kompensējamo medikamentu sarakstā, grūti spriest, jo Latvijā vairumā gadījumu tas aizņem vairāk laika nekā citviet Eiropā. Bet skaidrs, ka pacientiem ir ļoti būtiski saņemt šo vadlīnijās iekļauto uz pierādījumiem balstīto terapiju, jo optimāla terapija aizkavē sirds mazspējas progresēšanu, novērš atkārtotas hospitalizācijas un uzlabo prognozi. Ārstēšanās slimnīcā valstij vienmēr izmaksā dārgāk nekā ambulatora ārstēšana.

Kāds būtu jūsu pašas aicinājums vai pārdomas Pasaules Sirds dienā?

– Man šķiet, ka mūsu problēma ir tā, ka Latvijā vienlaikus ir pieejamas ļoti augsta līmeņa ārstēšanas iespējas, bet mums pietrūkst absolūti vienkāršu lietu, kuras varētu darīt, bet netiek darītas. Ir milzīgas šķēres starp šīm abām lietām. Ja cilvēki jau 20, 30, 40 gadu vecumā mēģinātu profilaktiski rūpēties par savu veselību un novērst savus riska faktorus, kas noved pie sirds un asinsvadu slimībām, mums varbūt nebūtu vajadzības stāvēt rindā divus gadus uz kādu procedūru. Es joprojām kā ārsts ļoti bieži saskaros ar to, ka cilvēki uz daudziem jautājumiem vizītes laikā atbild: “Kā es to varu zināt? Es taču neesmu ārsts!” Bet mūsdienās cilvēki interesējas par tik daudzām lietām, par aplikācijām, jaunām tehnoloģijām dažādās jomās, mākslīgo intelektu. Kāpēc tad neinteresēties par pavisam ikdienišķām lietām, kas būtu jāzina savas veselības labā? Piemēram, pacients, kuram bijis infarkts un ievietoti stenti koronārajās artērijās, atnāk uz izmeklējumu, bet nevar atbildēt, vai ir sasniedzis savu sliktā holesterīna mērķa līmeni. Es to nesaprotu. Ja cilvēkam jau ir bijis kardiovaskulārs notikums un bijusi nepieciešama iejaukšanās, viņam taču būtu jāzina: cik man ir tas sliktais holesterīns, kas izgulsnējas asinsvados?

Es negribu daudz kritizēt cilvēkus, kuri par savu veselību rūpējas, bet kopumā sabiedrība vēl nav pietiekami orientēta uz to, lai paši sekotu savai veselībai, zinātu savus rādītājus un laikus vērstos pie ārsta.

Man šķiet, ka tieši tas būtu jāuzlabo pirmām kārtām. Jo tā mēs varētu aizkavēt daudzas slimības. Un tad par sirds mazspēju, iespējams, mums vispār nebūtu tik daudz jārunā.

Pasaules Sirds diena tiek atzīmēta ik gadu 29. septembrī, lai informētu sabiedrību par sirds un asinsvadu slimībām un veicinātu veselīgu dzīvesveidu. Šo tradīciju kā globālu kampaņu aizsāka Pasaules Sirds veselības federācija (World Heart Federation) ar mērķi veicināt izpratni par sirds un asinsvadu slimībām – pasaulē izplatītāko nāves cēloni. Līdz pat 80% priekšlaicīgu sirds un asinsvadu slimību izraisītu nāves gadījumu var novērst, nodrošinot pieejamu aprūpi, agrīnu skrīningu un vairāk iespēju izvēlēties veselīgu uzturu un aktīvu dzīvesveidu (WHF, 2025).