Bet lai sastaptu dakteri Kovaļovu, devāmies uz «Magnētiskās rezonanses centru», Šēseles ielā 3, tepat Tukumā. Un mūsu sarunas galvenais mērķis bija vēlme ko  vairāk uzzināt tieši par bērnu neiroloģiju un pazīmēm, kuras pamanot, vecākiem ir jāsāk domāt par neirologa konsultāciju.

Ja visi raudās, tad – kurš palīdzēs?

– Bērnu neirologs – tas šķiet tik sarežģīti un vienlaikus atbildīgi. Kā izvēlējāties tieši šo medicīnas nozari, un vai, uzsākot studijas, jau zinājāt, ka vēlaties strādāt ar bērniem?

– Pēc sešiem pamatstudiju gadiem Rīgas Stradiņa universitātē bija jāizlemj, ko darīt rezidentūrā, kas nozīmē praktisku darbu slimnīcā pieredzējušu ārstu uzraudzībā. Jau studiju laikā sapratu, ka vēlos strādāt ar bērniem, nevis ar pieaugušajiem. Tas mani vairāk uzrunāja gan no medicīniskā viedokļa – jo slimību grupas un atveseļošanās iespējas bērniem bieži vien ir labākas nekā pieaugušajiem –, gan no psiholoģiskā un emocionālā aspekta.

Man bērnu ir ļoti žēl, jo uzskatu, ka viņi neko sliktu savā dzīvē nav nodarījuši un nav savas veselības problēmas “nopelnījuši” – tās teju nekad nav radušās savu pieņemto izvēļu rezultātā. Atšķirībā no pieaugušajiem, kuru veselības problēmas bieži vien ir gadu desmitiem pieņemtu izvēļu – smēķēšana alkohols, uzturs, fizisko aktivitāšu trūkums – sekas, bērniem nav bijusi iespēja izvēlēties. Piemēram, ja kāds pieaugušais, kas varbūt smēķējis un bijis mazkustīgs  gadu desmitiem, bet pēc tam piedzīvojis insultu...Tas, protams, arī ir traģiski, taču bērnam, salīdzinot ar pieaugušo, nav bijis iespēju rīkoties citādi, lai slimību novērstu...

Bērnu klīniskajā universitātes slimnīcā nākas strādāt arī ar ļoti smagām slimībām, un apziņa, ka varu kaut nedaudz palīdzēt, sniedz vislielāko gandarījumu. Ja tas izdodas, sajūta ir īpaši pacilājoša! Bērnam dzīve šādas kārtis ir iedalījusi, un kādam ir jāpalīdz. Atceros anatomijas skolotāju, kura bija arī bērnu onkoloģe, un viņa teica: “Ja visi raudās, tad kurš palīdzēs?” 

– Un kāpēc tieši neirologs, ne, piemēram, pediatrs?

– Man jau studiju laikā interesēja neiroloģija, un likās absolūti uzrunājoši un interesanti, kā darbojas galvas smadzenes – ka mums ir fiziski redzama vieta, kas atbild par to, ka tu domā, redzi, jūti un vari pakustināt ekstremitātes. Tā nav maģija – tā ir cilvēka uzbūve, un, ja kaut kas šajā nervu ceļā nav kārtībā, mans uzdevums ir to atrast un izārstēt. Cilvēkiem nervu sistēma ir uzbūvēta no nervu šūnām, kas strādā kā elektrības vadi, kas sazinās ar elektriskiem impulsiem. Piemēram, arī tad, kad meklē epilepsijas iespējamību, uz galvas līmē elektrodus, lai noteiktu smadzeņu voltāžu, un tieši pēc tās nosaka saslimšanu.

Studijās es redzēju pieaugušo neiroloģiju, un tajā, kā jau minēju, atveseļošanās iznākums bieži vien nav tik labs, kā vēlētos, – gan pēc insulta, gan citām slimībām. Jo fizioloģiski galvas smadzenes pēc trīsdesmit gadu vecums nav spējīgas tik daudz atjaunoties.

Tā kā es zināju, ka gribu strādāt ar bērniem, meklēju, vai tas kaut kādā veidā nekrustojas, un atradu BKUS bērnu neiroloģijas nodaļu. Uzrakstīju e-pastu, ka vēlos tur strādāt, un jau drīz vien es nonācu tur kā brīvprātīgais – staigāju līdzi ārstam un vēroju, kā viņš ārstē pacientus. Es tiku pie dr. Leldes Liepiņas.

Tur ieraudzīju atveseļošanās gadījumus, kas pieaugušo neiroloģijā būtu kā brīnums, jo iznākumi varēja būt neiedomājami labi. Tajā mirklī viss sakrita – es vēlējos strādāt ar bērniem, mani interesēja neiroloģija, un es redzēju, ka tas nav tik drūmi, kā man likās pirms tam.

Protams, ir arī daudz sāpīgu momentu, un ar traģēdijām sanāk sastapties regulāri. Taču ir arī liela daļa gadījumu, kur iznākumi ir ļoti labi, un bērns var atgriezties normālā dzīvē. Neiroloģiska saslimšana nav vienvirziena ceļš, – tā par izvēlēto nozari svarīgāko secinājumu dr. Kovaļovs.

Neārstējamo slimību kļūst arvien mazāk

– Neirologs – nervu ārsts, bet kā atšķiras pieaugušo un bērnu neirologs?

– Kopīgais bērnu un pieaugušo neirologu darbā noteikti ir tas, ka abas specialitātes strādā ar nervu sistēmu – galvas un muguras smadzenēm, kā arī ar nerviem, kas iziet no muguras smadzenēm. Taču pastāv arī būtiska atšķirība. Piedzimstot mūsu galvas smadzenes un pārējās nervu struktūras vēl ir tālu no tā stāvokļa, kādu tās sasniedz turpmākajā dzīvē. Visstraujākā attīstība notiek pirmajos dzīves gados – īpaši pirmajos divos, kad nervu struktūru fiziskā attīstība norit visintensīvāk. Tomēr pilnīga smadzeņu attīstība turpinās līdz pat 25 gadu vecumam. Tāpēc pusaudžu gados jaunietim var būt impulsīvāka rīcība, kas nobriedušā vecumā vairs nav raksturīga.

Mani pacienti ir bērni no dzimšanas līdz 18 gadu vecumam, laikā, kad viņu smadzeņu attīstība vēl ir aktīva. Savukārt pieaugušo neiroloģijā ārsts lielākoties strādā ar nobriedušām smadzenēm, un slimības parasti ir iegūtas dzīves laikā vai saistītas ar novecošanu. Manā praksē biežāk sastopami traucējumi un slimības, kas radušās attīstības procesā vai vēl embrionālajā periodā. Visvairāk strādāju ar bērniem pirmajā dzīves gadā, kad īpaši svarīga ir attīstības izvērtēšana – kustību motorika, kognitīvie jeb izziņas procesi, veids, kā bērns izzina, uztver un saprot pasauli. Ikdienas darbā uzmanību pievēršu tam, kas vecākiem rada bažas. Vadoties no šīm bažām, tiek veikti papildu izmeklējumi, lai noskaidrotu, vai novērotais liecina par medicīnisku problēmu vai arī ir pilnīgi normāls attīstības posms konkrētajā vecumā.

Jā, pastāv būtiska atšķirība starp darbu ar nervu sistēmu tās attīstības procesā un darbu ar jau nobriedušām smadzenēm. Taču mūsdienu medicīnas iespējas ļauj saslimšanas ne tikai ātrāk un precīzāk diagnosticēt un aprakstīt, bet arī efektīvāk ārstēt. Pirms 20 vai 30 gadiem šādu iespēju nebija, taču mūsu nozare strauji attīstās, un neārstējamu slimību kļūst arvien mazāk.

– Kā vērtējat neiroloģijas slimību ārstēšanas iespējas Latvijā?

– Kā jau minēju, mūsu specialitāte ir ļoti attīstījusies un turpina attīstīties. Manā pamata darba vietā – BKUS, kas ir galvenais bērnu medicīnas centrs Latvijā, – nonāk vissmagākie gadījumi, tostarp ar epilepsiju, multiplo sklerozi un insultu saistītie.

Jā, bērniem var būt insults, visbiežāk tas saistīts ar ģenētiku, un līdz slimības simptomu parādīšanās brīdim daudz ko nevar mainīt. Otru daļu pacientu veido bērni ar sirds attīstības īpatnībām. 

Atgriežoties pie attīstības un pieejamības, jāuzsver, ka BKUS, tāpat kā jebkurā pasaules klīnikā, pieejami visi šobrīd pasaulē atzīstie izmeklējumi, visas metodes un medikamenti, arī retajām slimībām. Nepiekrītu izskanējušam viedoklim, ka mūsu valstī daudz kas nav pieejams vai ka medicīna ir ievērojami atpalikusi no attīstītākajām valstīm. Nē, tā noteikti nav, – arī informācija ir brīvi pieejama. Nav pamata domāt, ka mūsu speciālistu zināšanu līmenis ir zemāks nekā, piemēram, Spānijā, Francijā vai Vācijā. Jā, Rietumeiropā ir vairāk bērnu, un uz tā fona skaitļi var izskatīties citādi. Taču zināšanu, izmeklēšanas un ārstēšanas pieejamības ziņā Latvijā viss ir kārtībā.

Bažas par valodu, par staigāšanu... Kad tās ir pamatotas?

– Kas ir “sarkanie karogi” mazuļa attīstībā, kad  vecākiem ir jāsāk domāt par neirologa apmeklējumu?

– Nereti pie manis nāk vecāki ar bērniem vienkārši drošībai – lai pārliecinātos, ka viss ir kārtībā. Un tas ir pilnīgi normāli; tā ir daļa no mana darba, kas ir vēl viena atšķirība salīdzinājumā ar pieaugušo neirologiem. Jā, ja vecākiem ir mazākās bažas par bērna attīstību, iesaku arī atnākt un pārbaudīties. Mazajā vecumā pavisam “sarkanais karogs” ir situācija, kad bērns iepriekš ir apguvis kādas prasmes, bet tās pēkšņi zaudē. Piemēram, iepriekš bērns ir runājis labāk, vecākiem šķitis, ka bērns viņus saprot, bet pēkšņi tas mainās. Arī kustību jomā – bērns ir spējis kaut ko izdarīt, piemēram, velties, rāpot vai kaut ko satvert, bet pēkšņi to vairs nespēj. Medicīniski to sauc par attīstības regresu. Tieši mazā bērna vecumā slimības var izpausties pavisam nespecifiski. Iesākumā tās var būt kā prasmju zudums vai netipiskas kustības, kas rada satraukumu. Tāpēc ir svarīgi konsultēties ar neirologu un izvērtēt, kas tas varētu būt. Varianti ir dažādi – sākot no epilepsijas līdz dažādu spektru slimībām.

– Kas ir vecāku lielākās bažas, ar kurām viņi vēršas pie jums?

– Visbiežāk, ja bērns vēl nestaigā pēc gada vecuma sasniegšanas, ja kavējas valodas attīstība un ja ir kaut kādas īpašu uzmanību izraisošas kustības vai uzvedības epizodes.

– Autiskā spektra traucējumi un hiperaktivitāte – kas tas ir un vai tas arī ir darbs neirologa ”lauciņā”?

– Tā ir daļa no attīstības – kad notiek smadzeņu nobriešana, mums attīstās dažādi funkcionēšanas domēni: spēja komunicēt, spēja sociāli mijiedarboties ar citiem. Ja ir komunikācijas attīstības īpatnības, to sauc par autiskā spektra traucējumiem. Ja ir izolēti traucēta valodas prasmju attīstība runātās un saprastās valodas līmenis būtiski atšķiras no populācijas vidējā, tad runa var būt par  valodas attīstības traucējumiem. Ja vērojamas kognitīvo spēju attīstības atšķirības, tad var runāt par mācīšanās traucējumiem. Dzīves laikā cilvēkam attīstās arī vadības funkcija un tā sauktās “smadzeņu bremzes” – spēja neizpaust visu, kas ienāk prātā; nedarīt visu, kas ienāk prātā; spēja nostāvēt rindā utml. Par to smadzenēs atbild pieres daiva, un būtiski, ka šī smadzeņu daļa beidz nobriešanu līdz 25 gadu vecumam. Tomēr daļai pieaugušo šīs “bremzes” nenostrādā visu mūžu...

Mazajā vecumā – bērnudārza vecumā – ir normāli, ja bērnam ir grūtības noturēt uzmanību vai nosēdēt mierīgi. Tā notiek, jo galvas smadzenes vēl attīstās. Citi to var dēvēt par hiperaktivitāti, taču no piecgadnieka nevar prasīt, lai viņš uzvedas tāpat kā 25 gadus vecs cilvēks. Par uzmanības deficītu un hiperaktivitāti korekti runāt tikai tad, ja bērnam ir ilgstošas uzmanības noturības grūtības, impulsivitāte un nemiers vairākās vidēs – mājās, skolā un citur – un ja tas būtiski traucē bērna iekļaušanos sabiedrībā, mācībās vai rada konfliktus. Pamatā ar šo problēmu strādā bērnu psihiatri. Tajā pašā laikā neiroloģijai tajā ir sava loma, jo ir neiroloģiskas saslimšanas, kas šajā vecumā var atdarināt līdzīgas uzvedības izmaiņas. Taču, ja pārbaudes laikā neatrod neiroloģisku iemeslu, tad pamatproblēmu risina bērnu psihiatrs.

– Atgriežoties pie autiskā spektra traucējumiem. Kādas ir pazīmes?

– Autiskā spektra traucējumi nenozīmē saistību ar cilvēka intelektu, lai gan nereti tas var kombinēties. Uz ko tas pamatā balstās?! Viens no galvenajiem aspektiem ir neverbālā komunikācija –, piemēram, bērns neveido acu kontaktu, nelieto sociālos žestus (piemēram, nemāj ar roku atvadoties), nerāda norādošus žestus. Otrs aspekts ir verbālā komunikācija – runas aizkavēšanās. Parasti līdz gada vecumam sagaidām pirmo vārdu, divu gadu vecumā bērns lieto līdz 50 vārdiem un divu vārdu frāzēm. 

Trešais aspekts ir stereotipisks uzvedības modelis, kas izpaužas kā liela vienveidība: bērnam nepatīk izmaiņas, viņam patīk konkrēta kārtība. Piemēram, spēļu automašīnām jāstāv konkrētā rindiņā, visam jānotiek pēc noteiktas rutīnas, tiek atkārtotas vienveidīgas kustības. Tomēr jāņem vērā, ka daži paradumi, piemēram, šūpošanās pirms iemigšanas, nav traucējuma rādītājs. Papildus pazīmes var būt neatsaukšanās uz vārdiem, acu kontakta neveidošana, nerunāšana un vienveidīga rīcība. Gribu uzsvērt, ka viss jāvērtē lielākā kopainā, nevis tikai pēc atsevišķām pazīmēm.

– Bieži māmiņu vidū dzirdētas sarunas par to, kad kurai bērniņš sācis runāt. Kas būtu tas laiks, pēc kura tiešām vajadzētu sākt satraukties, ja bērns vēl nerunā? 

– Ja pēc pirmā gada vēl nav neviena vārda, un divu gadu vecumā bērnam joprojām nav valoda vairākos desmitos vārdu, ir vērts doties pie neirologa, lai veiktu papildu izmeklējumus. Lielākoties valoda tāpat ar laiku attīstās, un mūsdienu medicīnas iespējas ļauj “izķert” lietas, kas mazuļa vecumā var izpausties kā valodas traucējumi. Pirmā lieta, ko pārbauda, ir dzirde, jo valoda pati neveidojas, ja bērns nedzird, – viņš runā tik daudz, cik dzird, un iemācās.

Vēl viena būtiska lieta, kas nav tieši medicīniska: ja ar bērnu nerunā, nevar gaidīt, ka viņš sāks runāt... Viņš iemācīsies tieši tik daudz, cik būs dzirdējis.

Taču valodas attīstības traucējumi var būt arī epilepsijas pazīme. Tas var notikt pat bez lēkmēm, bet ietver izteiktas galvas elektriskās izmaiņas miegā, kas noved pie situācijas, kad bērns fiziski nav spējīgs smadzenēs nolikt un uzglabāt to, ko pa dienu ir apguvis, tādēļ valodas attīstība nenotiek. Pēc tam seko ārstēšana un cēloņu meklēšana, kas nereti ir ģenētiski vai citādi fizioloģiski iegūti.

Darīt visu, lai bērs dzīvo pilnvērtīgu dzīvi

– Kādas ir tipiskākās sūdzības pusaudžu vecumā un kas ir rādītājs, ka ir jāapmeklē neirologs?

– Jā, uz bērnu neirologiem attiecas slimību grupas arī jaunāku skolēnu un pusaudžu vecumā līdz 18 gadiem. Viena no slimībām ir epilepsija, kuras izpausmju radītāji var būt arī netipiskas, satraukumu radošas kustības, īslaicīga atslēgšanās no apkārtējās pasaules uz pāris sekundēm – nereaģēšana uz vidi un apkārtējiem. Jāsaprot, ka epilepsija, īpaši bērniem, ne vienmēr izpaužas tā, kā to rāda filmās vai kā to stereotipiski pieņem sabiedrība – ar kritieniem, krampjainu raustīšanos... Tā ir tikai neliela daļa no visiem gadījumiem. Nereti mazāku bērnu vecumā sastopami epilepsijas veidi, kad lēkmes vispār nenotiek, un slimība izpaužas tikai kā attīstības traucējumi, regresija vai straujas uzvedības pārmaiņas. Pusaudži pie neirologa bieži vēršas arī galvassāpju dēļ. Ņemot vērā, ka pusaudžiem galvassāpes var būt daudzu iemeslu dēļ, stingrāku uzmanību jāsāk pievērst tad, ja: galvassāpes ir pavisam jaunas un iepriekš nav bijušas, cilvēks no sāpēm cieš un mokās, sāpes kļūst arvien stiprākas, arī naktī un traucē normālu miegu un rīta mošanos.

Papildu signāli, kas norāda uz nepieciešamību meklēt speciālistu, ir: redzes traucējumi, piemēram, tumši pleķi vai gaismiņas acu priekšā, roku tirpoņa, runas traucējumi vai vemšana. Šādos gadījumos noteikti ir jāvēršas pie speciālista.

– Kā ar retajām slimībām, kā ar to diagnosticēšanu un ārstēšanu?

– Diemžēl liela daļa slimību, ar kurām mēs strādājam Bērnu klīniskajā universitātes slimnīcā (BKUS), arī pusaudžu vecumā ir retās slimības. Tās ir slimības, kas tiek atklātas mazāk nekā vienam cilvēkam no 2000.

Pusaudžu vecumā biežāk parādās autoimūnās slimības – kad organisms vēršas pret savām paša struktūrām. Tās var izraisīt dermatoloģiskas problēmas – uz ādas parādās izsitumi, pleķi, iekaisumi utt., kā arī reimatoloģiskas saslimšanas, kas vairāk ietekmē locītavas. Ir arī neiroloģiskas imūnsaslimšanas – ar galvas un muguras smadzenēm, kā arī nerviem saistītas saslimšanas, piemēram, multiplā skleroze, kas veido iekaisuma perēkļus nervu sistēmā.

Pusaudžu vecumā retāk iekaisumi rodas rokās un kājās; biežāk parādās pārejoši redzes vai jušanas traucējumi, koordinācijas traucējumi – kas var parādīties un atkal pazust vai, tieši pretēji, saglabāties ilgākā laika posmā. Tas nav bieži sastopams, bet šādas saslimšanas pastāv, un mūsdienu diagnostikas iespēju un zināšanu pieaugums ļauj tās biežāk atklāt. Tas nenozīmē, ka palielinājies saslimšanu skaits, – vienkārši ir uzlabojušās diagnostikas iespējas.

Galvenais ir tas, ka lielākā daļa problēmu tomēr ir ārstējamas. Protams, ir arī slimības, kas nav pilnībā izārstējamas, bet tādos gadījumos mums – gan ārstiem, gan vecākiem – ir pienākums darīt visu iespējamo, lai bērns varētu izaugt par pilnībā funkcionējošu pieaugušo. Līdz ar medicīnas attīstību ir iespēja palīdzēt arvien vairāk, un, jo problēmu atklāj ātrāk, jo ir lielāka iespēja, ka nākotnē sekas būs iespējami minimālas. Neiroloģijā tas ir īpaši svarīgi – darboties laikā, kamēr notiek smadzeņu attīstība. Kā jau minēju, absolūti neārstējamo slimību skaits samazinās, bet tās pastāv un veido daļu no ikdienas darba, taču lielākoties ir iespējams sniegt atbalstu ikvienam. Piemēram, viena no tādām slimībām ir bērnu cerebrālā trieka, kas var būt iegūta pirms dzimšanas, dzimšanas laikā vai pēc dzimšanas kādu faktoru ietekmē uz centrālo nervu sistēmu. Rezultātā rodas neprogresējoši kustību traucējumi, kas var kombinēties ar kognitīviem traucējumiem. Tā nav izārstējama slimība, taču iespējams investēt – darīt visu, lai bērns dzīvotu kvalitatīvāku un pilnvērtīgāku dzīvi. Un, ja pie tā piestrādā, tas noteikti izdodas!

***

Darbs ar bērniem prasa ne tikai zināšanas un prasmes, bet arī pacietību, iejūtību un lielu vēlmi palīdzēt. Kā uzsver dakteris Kovaļovs, lielākais gandarījums rodas tad, kad redz, ka bērns, kuram agrāk bija attīstības traucējumi, spēj pilnvērtīgi darboties, mācīties un priecāties par ikdienas dzīvi. Tieši šī iespēja dot cerību un padara bērnu neirologa darbu tik īpašu un nozīmīgu.

Baiba Reinsone

###Kaste###

Izglītība:

Vidējā izglītība: Tukuma Raiņa Valts ģimnāzija

Augstākās izglītības: Rīgas Stradiņa universitāte – Medicīnas fakultāte

Rīgas Stradiņa universitāte – Rezidentūra Bērnu neiroloģijā

Šobrīd studē: Rīgas Stradiņa universitātes un RISEBA kopējā Maģistra studiju programmā «Veselības vadība».

Darbs šobrīd:

– Bērnu klīniskajā universitātes slimnīcā, Neiroloģijas un neiroloģijas klīnikas Ambulatorajā veselības centrā; klīnikā «Premium medical» un «Rabarbers»; Veselības centra 4 Vizuālās diagnostikas nodaļas Tukuma filiālē; Veselības centru apvienības Dubultu poliklīnikā; darbs Latvijas-Šveices projektā «Bērnu vēža aprūpes attīstība Bērnu klīniskajā universitātes slimnīcā»; līdzdalība multiplās sklerozes un ērču pārnēsāto slimību seku izpētes klīniskajos pētījumos.

###Kaste###

Būtiski ieteikumi bērnu neiroloģiskajai attīstībai:

1. Miegs ir būtiska prioritāte, jo gulēšanas laikā smadzenes sakārto un “noliek pa plauktiņiem” visu dienas laikā iemācīto. Bez kvalitatīva miega nav iespējama smadzeņu attīstība.

2. Kustība un pasaules iepazīšanas –  bērnam jāļauj skriet, rāpties, redzēt un izdzīvot apkārtējo pasauli. Tas ir lielisks treniņš smadzenēm.

3. Tik maz ekrānu, cik vien fiziski iespējams – ekrāni sniedz ātru prieku un dopamīnu smadzenēm, bet traucē bērnam attīstīt pacietību un spēju koncentrēties.

4.Mācīšanās prieks – svarīgi bērnam censties iemācīt iemīlēt pašu mācīšanās procesu.

5. Mīlestība un drošība ir pats svarīgākais aspekts, jo tikai bērns, kurš jūtas drošībā un mīlēts, spēj pilnvērtīgi attīstīties un izzināt pasauli.